LUGAR:

FECHA Y HORA:

ÁREA:

ACTOS INSEGUROS / DISCIPLINA OPERATIVA

Si es otros, por favor, precisar:

CONDICIONES INSEGURAS

Si es otros, por favor, precisar:

ASPECTOS DE GESTIÓN

Si otros, por favor, precisar:

DESCRIPCIÓN/ DETALLE DE LA OBSERVACIÓN

REPORTADO POR (Nombre y Apellido / Puesto)

ACCIONES QUE RECOMIENDAS PARA LA CORRECCIÓN DEL ACTO O CONDICIÓN