Comprobación Covid-19 Seche
Comprobación estado Covid-19
Declaración jurada de estado de salud frente a Covid-19
A continuación se presentan una serie de cuestiones que deberán ser completadas con información real de su estado de salud.
Realizando la siguiente encuesta manifiesta la veracidad de la información, representando su estado de salud.
La información será tratada para evaluar la evolución de su estado de salud, cuya finalidad es la de asegurar su estado de salud y de la del resto de sus compañeros.
Muchas gracias por su colaboración.
Nombre y Apellidos *
DNI O CE *
Sensación de alza térmica o fiebre *
Indicar nivel de 0 a 9 (siendo 0 muy bajo y 9 muy alto) *
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Tos | ||||||||||
| Estornudos | ||||||||||
| Dificultad para respirar | ||||||||||
| Dolor muscular inusual | ||||||||||
| Congestión nasal | ||||||||||
| Dolor de cabeza |